121.5-医学伦理学-1

。

（一）生命神圣论

生命神圣论认为人的生命是神圣的。

旨在引导人们在道德上关心人的生命、尊重人的生命、维护人的生命，提倡患者的生命利益和健康利益高于一切。

但是由于生命神圣论单纯强调生命至上和生命存在的绝对价值而存在着缺陷，在看到生命存在绝对意义的同时，没有认识到生命存在相对性和有条件性。

案例，在临床诊疗工作中，只恪守生命神圣论的道德信条，那么对于诸如“植物”状态的生命、有严重先天性缺陷的新生儿、患有绝症又濒死状态的病人，医生的行为选择都会受到生命观的强烈影响。按照生命神圣论的观念，只能选择不惜一切代价进行救治，因为用生命神圣的观念去衡量医生的行为，才可能被认为是道德的，放弃治疗和抢救，就会被认为是对生命的放弃，对生命的不尊重，好像医学亵渎了生命的神圣性。实际上在很多情况下，医学支持技术所延长的仅仅是生物学生命，病人家属会承受巨大的精神和物质上的痛苦和折磨，浪费卫生资源，增加家庭和社会的负担。

（二）生命质量论

生命质量论（ quality of life）是在认同生命神圣的基础上，把注意力集中在对生命质量的考察，主张医学不仅在于保存人的性命，更重要的是要努力提高、増进人的生存质量。

它强调人的生命价值不在于生命存在本身，而在于生命的质量，人们不应单纯追求生命的数量，更应关注生命的质量，增强和发挥人的潜能。但是只就人的自然素质谈生命存在的价值有失偏颇，生命质量高低判断标准难以达成共识。

（三）生命价值论

是一种把生命神圣与生命质量相统一的崭新的生命伦理观。

生命价值=(生命质量+治愈率+预期寿命+科学+社会)/代价

（四）科学的死亡观

1.死亡是什么？死亡是一个复杂的过程，是人的本质特征的消失；

2.树立自然归宿信念；

3.积极充实人生价值；

4.坦然面对死亡。

（五）医学伦理研究基本问题

生殖伦理有关问题
患者权益和知情同意问题
安乐死和脑死亡有关问题
纹身资源分配问题

（六）医学伦理学基本理论

美德论

内涵

一个人只要有美德，自然就会做出好的道德判断，即做出合乎伦理的行为决策、评价和辩护。
“修身—躬行—生活—成人”构成了东方美德伦理的自我生存图景。
“传统—实践—共同体—幸福生活”成为西方美德伦理的基本生存图式。
医学美德论主要讨论行医者的职业美德并在医疗行业中提倡这些美德。

特点

强调个人行为的稳定性。
强调个人行为的自律性

医学实践运用

美德论以品德、美德和行为者为中心，研究人应该具有的道德品质，有道德的人是什么样，人应该具有的品德或品格。
美德论及其包含的具体美德要求影响医学伦理学的理论和实践

评价

医学美德论是医学伦理学理论体系的重要组成部分；医学美德论有利于塑造完美人格。
缺乏具体建议，缺乏制度化，受到价值观影响

后果论

内涵

一种强调行为的功利后果和对他人、对社会的普遍功用作为对人的行为道德价值判断和评价根据的伦理学理论。

“最大多数人的最大幸福”是代表和反映这种伦理思想本质的核心原则。

古典功利主义

个体道德理论；

社会功用理论；

法律调节理论；

个人的自由权和自我发展；

作为人们内心情感的良心。

现代功利主义

行为功利主义和准则功利主义。

特点

强调行为的结果，不重视动机。
以个体经验为基础，以苦乐感受为标准。

医学实践运用

功利主义伦理理论为世人提供了一种基本的道德思考模式，为伦理学的研究和应用提供了理论上的有益启示。
生命质量的确定、生命价值判断、死亡方式的选择、有限卫生资源的分配、医疗卫生事业的宏观决策等，功利主义伦理学的理论在方法和原则上具有不可替代的功用。

评价

后果论从人的本性而不是从神的目的去说明价值和道德的起源和目的，在思想领域产生了巨大的影响；
后果论强调行为的效用是否是其道德的基础，有效地防止了因空谈道德和义务所导致的道德至上论和教条主义；
后果论力图把个人对幸福的追求同利他和公益事业结合起来，对人类社会的发展具有积极的推动意义。
缺点：只是专注于效果而不考虑动机，评价趋向片面；
缺点：功利主义的出发点和落脚点最终是个人主义，容易走向利己主义。

道义论

内涵

道义论又被称为义务论，或非目的论等，是一种与功利论相互平行和对照的道德思维向度。

社会确立道德的目的在于道德自身，在于完善每个人的品德，是为了实现人之所以异于禽兽、人之所以为人。
行为是否道德，其终极的标准只能看它对道义和行为者的品德的效用如何，而不能看它对全社会和每个人利益的效用如何。
儒家：先义后利。
西方伦理学：人的行为必须遵照某种道德原则或按照某种正当性去行为的道德理论。康德的道德命令包含如下主要内容:

a) 可普遍性；

b) 人是目的；

c) 意志自律。

特点

……

医学实践运用

道义论强调履行义务的行为动机，这观念在医学实践中有着悠久的历史传统。

人道主义精神是道义论的具体体现，在医学领域发挥着积极的道德引导作用。

评价

对于整个人类社会的稳定与发展起着重要的维系作用；
道义论在医学伦理学发展中和医德实践中发挥着重要的历史作用，甚至可以认为义务和美德是医学行为的道德底线。
“善良意志” “道德原则”或“绝对命令”从何而来，这个哲学基础问题并没有得到根本性的解答；
由于对道德行为全过程的把握不够全面和彻底，它有可能忽视人的需要、目标和派生价值而走向极端；
科学和技术的发展带来的一系列道德难题和医学道德的时代性困境，仅以道义论作为理论基础和方法手段同样是十分软弱和无力的。

（七）医学伦理四基本原则

尊重原则

含义：

医务人员尊重患者的伦理原则。

欧美一般称为自主原则，即对自主的人及其自主性的尊重。

知情同意、知情选择、要求保守秘密和隐私等均是尊重患者的体现。

广义上的尊重原则还包括医务人员尊重患者及其家属的人格。

内容：

（1）尊重患者的生命

（2）尊重患者的人格尊严

（3）尊重患者的隐私

（4）尊重患者的自主权

要求

（1）尊重患者的生命、人格尊严，保护患者的隐私。

（2）处理好患者自主与医方做主的关系。

（3）履行帮助、劝导、限制患者及其亲属选择的责任。

不伤害原则

含义

不伤害原则是指医务人员在诊治过程中，应尽量避免对患者造成生理上和心理上的伤害，更不能人为有意地制造伤害。

医疗伤害的种类

（1）有意伤害与无意伤害

（2）可知伤害与不可知伤害

（3）可控伤害与不可控伤害

（4）责任伤害与非责任伤害

不伤害原则的相对性

在医疗实践中，凡是医疗上是必需的或者是属于适应证范围的，所实施的诊治手段是符合不伤害原则的。
如果诊治手段对患者是无益的、不必要的或者是禁忌的，而又有意无意地勉强实施，从而使患者受到伤害，就违背了不伤害原则。

要求

（1）树立不伤害的意识，在医疗活动中首先想到不伤害患者，杜绝有意和责任伤害，把不可避免但可控的伤害控制在最低限度；

（2）培养为患者健康和利益着想的意向和动机，尽力提供最佳的诊治手段；

（3）权衡利益和伤害，对有危险或有伤害的医疗措施进行评价，选择利益大于危险或伤害的措施。

有利原则

含义：

有利原则是指医务人员的诊治行为以保护患者的利益、促进患者健康、增进其幸福的目的的伦理原则。

要求

（1）考虑患者的利益。

（2）准确诊断、有效治疗，努力提高医疗业务能力。

（3）提供最优化服务，对利害得失全面权衡，选择受益最大、伤害最小的医学决策。

（4）坚持公益原则，将有利于患者同有利于社会健康公益有机地统一起来。

公正原则

含义：

公正即公平、正义。公正包括程序性质的公正、回报性质的公正和分配性质的公正等不同形式。

内容

公正原则要求医务人员合理分配和实现人们的医疗和健康利益。
公正原则包括的形式公正原则和内容公正原则。
形式公正原则，又叫完全平等原则，是指应该同等分配负担和收益。
在医疗实践中，此项原则要求类似的个案以同样的准则加以处理。
内容公正原则，又叫合理差别原则，是指应该合理差别分配收益和负担。

要求

（1）公正地分配医疗卫生资源。

（2）在医疗态度上平等待患。

（3）公正地处理医患纠纷、医疗差错事故。

（八）、医学道德规范基本内容

含义：

医学道德规范（medical morality code）是指依据一定的医学道德理论和原则制定的，用以调整医学实践中各种利益关系、评价医学行为善恶的准则。

构成

“戒律”“宣言”“誓言”“法典”“守则”。

基本内容

以人为本，救死扶伤严谨求实，精益求精

平等交往，一视同仁举止端庄，语言文明

廉洁行医，遵纪守法诚实守信，保守医密

互尊互学，团结协作乐于奉献，热心公益

（九）医患关系

医患关系的概念

狭义概念：特指医师与患者之间的关系。

广义概念：指以医师为中心的群体（医方）与以患者为中心的群体（患方）在诊治或缓解患者疾病过程中所建立的关系。

医患关系的特征

\1. 明确的目的性和目的的统一性

\2. 利益的相关性和价值实现的统一性

\3. 人格权利的平等性和医学知识的不对称性

\4. 选择的不对等性和情感的中立性

\5. 医患冲突的敏感性和不可避免性

医患关系的性质

纷争：不同视角的医患关系。

实质：以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。

\1. 首先，医患关系是以诚信为基础的。

\2. 其次，医患关系具有医疗契约的性质。

\3. 再次，医患关系是一种信托关系。

医患关系既不同于单纯的契约关系，也不同于单纯的信托关系，而是以诚信为基础的具有契约性质的信托关系。

权利与义务

*1.**医方的权利*

1)从事医学研究、学术交流，参加专业学术团体；

2)参加专业培训，接受继续医学教育；

3)在执业活动中，人格尊严、人身安全不受侵犯；

4)获取工资报酬和津贴，享受国家规定的福利待遇；

5)对所在机构的医疗、预防、保健工作和卫生行政部门的工作提出意见和建议，依法参与所在机构的民主管理等。

医师的以上法律权利，同时也是医师的道德权利。除此之外，医师的道德权利还有要求患者及其家属配合诊治、对患者的不当行为进行特殊干涉等。

*2.**医方的义务*

1）医师对患者的义务

第一，遵守法律、法规，遵守技术操作规范；

第二，树立敬业精神，遵守职业道德，履行医师义务，尽职尽责为患者服务；

第三，关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私；

第四，努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平；

第五，宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。

此外还包括：不得拒绝急救处置；在履行告知义务时，应避免对患者产生不利后果；不得利用职务之便获取不正当利益等。

2）医师对社会的义务

第一，开展预防保健的义务；

第二，提高人类生命质量的义务；

第三，参加社会现场急救的义务；

第四，发展医学科学事业的义务。

3、患者的权利

（1）基本医疗权

（2）知情同意权

（3）隐私保护权

（4）经济索赔权

（5）医疗监督权

（6）社会免责权

4、患者的义务

（1）保持和增进健康的义务；

（2）配合诊疗的义务；

（3）遵守医院规章制度，尊重医务人员及其劳动的义务；

（4）给付医疗费用的义务。

医患关系的模式

萨斯-荷伦德模式

1.主动-被动模式

2.指导-合作模式

3.共同参与模式

三种模式在它们特定的范围内都是正确、有效的，但对大多数患者来说应当按照指导-合作模式或共同参与模式来组织诊疗。

尤其，随着公众受教育程度的提高及医学知识的普及，共同参与模式将成为一种理想的模式。

（十）生殖伦理

计划生育伦理

计划生育的概论

计划生育是指有计划地控制生育的时机、数量、密度等来生育子女。

国际上有两种叫法：

“生育控制”（birth control），即依据人口与社会经济发展的客观要求，由政府对生育的数量进行预先设计，实行人口再生产的计划化，采用行政手段控制人口，夫妇生育需要经过计生部门的审批。

“家庭计划”（family planning），即以家庭为单位，由夫妇自主决定生育子女的数量和生育间隔，政府或家庭计划生育机构提供指导和适当的辅助措施。

生育控制的伦理原则

1.有利原则

生育控制应有利于育龄妇女和男子的身心健康，有利于人的全面发展，有利于家庭的幸福和生活质量的提高。

2.尊重原则

人不仅仅是生育控制的对象，而且是主体，在生育控制中要将人本身看作目的，而不是将她或他当作仅仅是达到其他目的的手段。要尊重妇女和男性在生育问题上的自主权。

3.公正原则

应公正地对待所有育龄妇女和男子，而不能因性别、年龄、民族、社会地位、经济状况、文化程度及其他方面的区别在提供服务方面有所区别。

计划生育伦理

1.树立科学的生育观和人口观

2.遵守执行法律政策原则

3.提供优质服务原则

4.贯彻知情同意原则

生育控制措施

1、避孕

2、人工流产

3、绝育

优生优育伦理

优生措施伦理

1、消极优生措施伦理：

1）结婚管理

2）生育控制

3）生育保健

4）遗传咨询

2、积极优生措施的伦理：

措施：

1）通过生殖技术进行积极优生

2)通过基因增强进行积极优生

伦理问题：

1）积极优生是否可能？

2）积极优生是否应该？

辅助生殖伦理

伦理价值

1、治疗不孕不育

2、实现优生优育

3、提供生殖保险

伦理准则

1).有利于患者

2).知情同意

3).保护后代

4).社会公益

5).保守医密

6.)严防商品化

7).伦理监督

（十一）人体器官移植伦理

人体的移植器官来源与器官分配伦理

器官来源伦理问题

1、尸体器官

1)捐献器官同意方式问题

2)补偿方式问题

3)脑死亡的争议

4)使用死刑犯器官的争议

2、活体器官

1）对供者的伤害

2）知情同意权不能得到保障

3、异种器官

1）移植安全问题

2）人的完整性问题

3）人与动物的关系问题

器官分配伦理

医学伦理上器官分配有两个标准，即医学标准和社会保准

1、医学标准

1)受体的年龄

2)健康状况

3)疾病状况

4)免疫相容性

2、社会标准

1）捐献者意愿

2）是否曾经捐献

3）登记的先后顺序

4）地域远近

5）受体情况

人体器官移植的伦理规范与法律规范

人体器官移植现行国际伦理规范：

WHO的器官移植指导原则（11个原则）

我国人体器官移植的伦理原则

1器官的来源

1）活体器官：接受人仅限于捐献人的配偶、直系血亲或者三代以内的旁系血亲，或者有证据证明与捐献人存在因帮扶等形成亲情关系的人员。不得摘取未满18周岁公民的活体器官用于移植。

2）尸体器官：公民捐献其人体器官应当有书面形式的捐献意愿，对已经表示捐献其人体器官的意愿，有权予以撤销。公民生前表示不同意捐献其人体器官的，任何组织或者个人不得捐献、摘取该公民的人体器官；公民生前未表示不同意捐献其人体器官的，该公民死亡后，其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该公民人体器官的意愿。自2015年1月1日起，我国全面停止使用死囚器官作为移植供体来源。